心力衰竭臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象
第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。
1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據(jù)：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。
2.LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據(jù)：①LVEF≥50%，且左心室不大；②有典型心力衰竭的癥狀和體征；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤(rùn)性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。
3.LVEF中間范圍心力衰竭：LVEF40~50%。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼（ICD-10：I50.911）。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日
標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
（2）生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓坠θ?xiàng)、尿蛋白/肌酐比值；
（3）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動(dòng)、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
（六）治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。
1．一般治療：
坐位，必要時(shí)吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測(cè)。必要時(shí)限鹽，適當(dāng)限制液體入量。
2．針對(duì)病因和誘因的治療：
①病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。
②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。
3．糾正心衰的藥物治療：
①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時(shí)解痙平喘。
②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。
③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。
④出現(xiàn)低心排血量綜合征、或充分藥物治療仍有嚴(yán)重心衰癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。
⑤嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。
⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑。無(wú)禁忌癥、患者耐受情況下使用。
⑦其他心肌營(yíng)養(yǎng)及能量藥物。
4．心衰的非藥物治療：
必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過(guò)或超濾、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。
5．其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)
無(wú)需預(yù)防使用抗生素。
（八）手術(shù)日
本路徑側(cè)重于心衰患者病情相對(duì)穩(wěn)定可接受非藥物治療的指導(dǎo)。
在患者病情穩(wěn)定后根據(jù)患者情況及中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應(yīng)證的患者可以考慮ICD或者CRT/D治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或心肌活檢。
（九）術(shù)后恢復(fù)
進(jìn)行ICD或者CRT/D治療的患者術(shù)后根據(jù)病情監(jiān)護(hù)3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術(shù)后觀察24小時(shí)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)
1.癥狀緩解，無(wú)典型心力衰竭癥狀和體征。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.惡性心律失常得以控制。
5.停用靜脈用藥。
6.原發(fā)病得到有效控制。
（十一）變異及原因分析
1.病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。
2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
3.合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾或血液透析。
4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
5.合并嚴(yán)重感染不易控制者。
6.等待外科手術(shù)。
7.右心衰竭為主者。
二、心力衰竭臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）
患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天
| 時(shí)間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主要 診療 活動(dòng) |
病史詢問(wèn)和體格檢查 完成住院病歷書寫 安排相應(yīng)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完善治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
| 重點(diǎn) 醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 臥床 記錄24小時(shí)出入量、體重 測(cè)體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時(shí)） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓<90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者）或胺碘酮（快速房顫合并預(yù)激綜合征者），必要時(shí)，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)用β受體阻斷劑或地爾硫卓 臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)常規(guī)化驗(yàn)單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項(xiàng)、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等心肌損傷標(biāo)志物 復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線片、心臟彩超等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 床旁活動(dòng)（根據(jù)患者活動(dòng)耐量情況） 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時(shí)） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓<90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 完成常規(guī)化驗(yàn)檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?/p> 用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 床旁活動(dòng)（根據(jù)患者活動(dòng)耐量情況） 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時(shí)） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓<90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?/p> 用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時(shí)間 | 住院第4～5天 | 住院第6-10天 手術(shù)日及術(shù)后恢復(fù)期 |
住院第11～14天 （出院日） |
| 主要 診療 工作 |
進(jìn)一步穩(wěn)定病情 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 |
術(shù)前 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，確定恢復(fù)情況，明確患者病情是否手術(shù)適應(yīng)癥 對(duì)患者手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)檢查逐項(xiàng)明確、完善 與患者簽署手術(shù)協(xié)議術(shù)，就手術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)及可能的合并癥等與患者充分溝通 術(shù)后 術(shù)后床頭監(jiān)護(hù)1~3天 觀察創(chuàng)口情況 觀察、評(píng)估手術(shù)治療后的效果，包括臨床癥狀、體征，及復(fù)查相關(guān)輔助檢查 對(duì)合并癥進(jìn)行排查及處理 |
通知患者和家屬 通知住院處 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
| 重點(diǎn) 醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 吸氧（必要時(shí)） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 普食 床旁活動(dòng) 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時(shí)） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 靜脈擴(kuò)血管藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時(shí)） 補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 1~3天床頭心電、血壓監(jiān)測(cè) 床旁活動(dòng) 測(cè)體重 普食 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯（無(wú)禁忌證者） 口服地高辛（必要時(shí)） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心臟遠(yuǎn)達(dá)片 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)心電圖 病因相關(guān)的檢查 |
出院醫(yī)囑： 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門診隨診 |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
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